Les Méthodes pour le Remplacement de la Valve Aortique

On applique 3 méthodes différentes pour le remplacement de la valve aortique :

• L’opération à cœur ouvert, grande section (sternotomie)
• Le remplacement ou réparation de la valve aortique à cœur fermé à l’aisselle (en appliquant une incision de la peau de 3 à 4 cm)
• TAVI (Implantation de valve aortique percutanée par voie fémorale)

1^ère Méthode : L’opération classique à cœur ouvert

La 2^e méthode est une méthode chirurgicale traditionnelle qui consiste à une opérationà cœur fermé par une incision de 3 à 4 cm à l’aisselle.À cause de sa petite section elle est beaucoup plus préférée par les patients ; mais comme toujours la dernière décision appartient au docteur. Dans cette méthode la valve aortique est complètement enlevée et remplacée par une valve biologique ou en métal. La durée de l’opération est assez courte. Elle dure 1,5 à 2 heures. Pendant cette opération l’ancienne valve calcifiée est enlevée et toutes les calcifications sont nettoyées. Puis on met en place la nouvelle valve et on fait la suture. C’est pour cela qu’on a besoin de la machine cœur-poumon. Dans l’opération à cœur fermé, selon la localisation, il n y a pas de section des os, mais seulement une section de 3 à 4 cm. L’hébergement post-opératoire est de 5 jours ; dans 10 jours le patient peut commencer à se promener en dehors de sa maison. Le remplacement par valve en métal élimine la nécessité d’un autre remplacement de valve pendant toute la vie du patient. Au cas d’un choix du patient pour une valve biologique, on doit remplacer la valve dans 10 à 15 années ce qui signifie une autre plus difficile opération. Les valves en métal sont donc beaucoup plus préférées par les patients. Ici aussi le choix du patient ne peut pas précéder la décision du docteur car il existe des situations où l’état clinique du patient exige l’utilisation d’une valve ou l’autre. Le principal désavantage de la valve en métal est la nécessité d’utilisation à vie du Warfarin (Coumadin, Marcumar, etc.), médicament à fluidifier le sang par les patients. Pour optimiser le dosage de ce médicament à fluidifier le sang il faut faire chaque mois le test INR (autrement dit la détermination du degré de fluidisation du sang). Les patients doivent se rendre chaque mois ou fréquemment à l’hôpital pour le test INR et passer à leur docteur pour le dosage du médicament. Grâce à la technologie de nos jours on a fabriqué des appareils destinés à l’utilisation dans la maison. Il est désormais possible d’effectuer chez soi le test INR juste avec une goutte de sang et même communiquer les résultats au docteur au moyen des applications mobiles et d’assurer le dosage du médicament. (Regardez : Systèmes de surveillance médicale à distance).

La 3^e méthode TAVI est développée au cours des années récentes. Dans cette méthode la cage thoracique n’est jamais ouverte, on remplace la valve de l’aorte par une valve biologique en entrant par une ponctuation au niveau de l’aine. De plus, dans la méthode TAVI on implante au patient une valve aortique biologique placée dans un stent sans utiliser une machine cœur-poumon. La valve détériorée de l’aorte du patient n’est pas enlevée comme on le fait aux méthodes chirurgicales, au contraire on la laisse dedans en la comprimant avec la valve du stent. Le plus grand avantage de cette méthode est qu’elle est une méthode fermée et qu’elle ne nécessite pas l’utilisation d’une machine cœur-poumon. Cependant cette méthode présente aussi un désavantage important. On ne peut utiliser que la valve aortique biologique dans la méthode TAVI. La valve biologique peut dégrader après une longue période (dénaturation) et peut nécessiter un autre remplacement. La méthode TAVI peut tout de même causer quelques complications. Au cas d’un « déplacement de la valve » ou mal placement de la valve, une opération urgente et planifiée à cœur ouvert pourrait être exigée. On peut avoir la situation appelée « fuite paravalvulaire» qui consiste à la fuite du sang du périmètre de la valve, même si la valve a été correctement mise en place. Dans ce cas les patients sont susceptibles de subir ultérieurement une opération à cœur ouvert. Dans la méthode TAVI au moment où la nouvelle valve est placée sur l’ancienne, cette dernière qui est calcifiée peut généralement être déchirée ; la formation d’un caillot dans les artères cérébrales (embolie) qui peut se produire pendant cette déchirure est plus fréquente par rapport aux autres méthodes chirurgicales (1). Dans la méthode TAVI la nouvelle valve est placée au moyen d’un cathéter qui est avancé jusqu’au cœur en l’introduisant par une ponctuation au niveau de l’aine. C’est pour cette raison que les artères fémorales doivent être de diamètre approprié et ne doivent pas être calcifiés. Autrement ces artères peuvent se déchirer et on devra ouvrir en urgence l’abdomen pour réparer ladite artère. Pendant l’opération TAVI on réalise en même temps un contrôle angiographique cardiaque. Dans notre clinique nous n’utilisons la méthode TAVI, une méthode assez chère, que seulement aux patients qui sont sous un grand risque. C’est-à-dire que nous traitons avec cette méthode les patients trop vieux ou qui souffrent d’autres maladies et ceux qui ne sont pas convenables pour des opérations à cœur ouvert ou fermé.

Tous les patients qui subiront une opération de remplacement de la valve aortique doivent évaluer attentivement toutes ces méthodes et décider en conséquence. Dans les 3 méthodes l’expérience du chirurgien et de l’équipe est très importante. L’infrastructure de l’hôpital, la présence d’une équipe chirurgicale et l’expérience de cette équipe jouent un rôle primordial dans le résultat de l’opération pour la méthode TAVI. Bien que chaque méthode présente des avantages et aussi des inconvenants, le rétrécissement de la valve aortique (sténose aortique) ou l’insuffisance aortique est une maladie grave qui doit être absolument traitée. Autrement les patients seront face aux insuffisances cardiaques, à la production des caillots (embolies) et aux conséquences mortelles.

Les sources :

• Neurologic Complications of Unprotected Transcatheter Aortic Valve Implantation (from the Neuro-TAVI Trial). Am J Cardiol. 2016 Nov 15;118(10):1519-1526 Am J Cardiol. 2016 Nov 15;118(10):1519-1526